肺栓塞
肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是由内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等。其中PTE为肺栓塞最常见的类型，是来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。
引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT），DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。肺栓塞的易患因素较多，例如遗传、年龄、肥胖、创伤、肿瘤、心肺疾病、某些血液病、代谢性疾病（如糖尿病）、浅老年静脉血栓症形成、下肢深静脉血栓形成、软组织损伤等。
PTE致死率、致残率均较高。7天全因病死率为1.9%～2.9%，30天全因病死率为4.9%～6.6%；美国VTE发病率为1.17/1000人年。欧盟6个主要国家症状性VTE年新发病例超100万，中国为例，绝大部分医院确诊VTE病例较20年前增长10～30倍。。
PTE的症状多样，缺乏特异性，可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚至或发生猝死，不明原因的呼吸困难及气促为最多见的症状。
PTE治疗上包括一般处理与呼吸循环支持、抗凝溶栓治疗、肺动脉导管碎解和抽吸血栓、肺动脉血栓摘除术、放置腔静脉滤器等。
分型
根据起病缓急分型
可分为急性PTE和慢性血栓栓塞性动脉性肺动脉高压（CTEPH）。
急性PTE
急性PTE可分为高危PTE、中危PTE、低危PTE：
慢性血栓栓塞性肺动脉高压
慢性血栓栓塞性肺动脉高压常表现为呼吸困难、乏力、运动耐量下降。多可追溯到呈慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现，后期出现右心衰竭；影像学检查证实肺动脉阻塞，经常呈多部位、较广泛的阻塞，可见肺动脉内贴血管壁、环绕或偏心分布、有钙化倾向的团块状物等慢性血栓栓塞征象；常可发现DVT的存在；右心导管检查示静息肺动脉平均压\u003e25mmHg；超声心动图检查示右心室壁增厚，符合慢性肺源性心脏病的诊断标准。
根据血栓堵塞肺动脉程度
肺栓塞分型依据血栓堵塞肺动脉的程度不同而分为轻度、中度、重度和慢性四种。
病因
任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素均为VTE的危险因素，具体可以分为遗传性和获得性两类，其中遗传性危险因素常引起反复发生的动、静脉血栓形成和栓塞事件。
遗传性危险因素
由遗传变异引起，常以反复发生的动、老年静脉血栓症形成为主要临床表现。常见的有抗凝血酶缺乏、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏、血栓调节蛋白异常、纤溶酶原缺乏、凝血酶原20210A基因变异（罕见）、V因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗）、纤溶酶原不良血症、纤溶酶原激活物抑制因子过量、非“0”血型等。
获得性危险因素
获得性危险因素是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常，多为暂时性或可逆性的，包括：
流行病学
PTE和DVT密切相关。大部分关于PTE流行病学、危险因素和自然病史的现存数据来自于VTE的研究。
国际流行病学
中国流行病学
病理生理学
引起PTE的栓子可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉（约占50%-90%）。肺动脉血栓栓塞既可为单一部位或多部位。病理可见多部位或双侧血栓栓塞。影像学检查栓塞常见于右侧和下肺叶。PTE发生后，栓塞局部可能继发老年静脉血栓症，参与发病过程。
血流动力学改变
栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度（30%~50%）后，通过机械阻塞作用，加之神经体液因素和低氧所引起的肺动脉收缩，导致肺血管阻力增加，肺动脉压力升高；右心室后负荷增加，右心室壁张力增高，右心室扩大，可引起右心衰竭；右心扩大致室间隔左移，使左心室功能受损，导致心输出量下降，进而可引起体循环低血压甚至休克；主动脉内低血压和右心室压力升高，使冠状动脉灌注压下降，心肌血流减少，特别是右心室内膜下心肌处于低灌注状态，加之PTE时心肌耗氧增加，可致心肌缺血，诱发心绞痛。右心室心肌耗氧量增加和右心室冠状动脉灌注压下降相互作用，导致右心室缺血和功能障碍，并且可能产生恶性循环最终导致死亡。
气体交换障碍
PTE的气体交换障碍表现为栓塞部位肺血流减少，肺泡无效腔量增大；肺内血流重新分布，通气/血流比例失调；右心房压力升高可引起未闭合的卵圆孔开放，产生心内右向左分流；神经体液因素引起支气管痉挛；栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少；毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血；肺泡萎陷，呼吸面积减小；肺顺应性下降，肺体积缩小并可出现肺不张；累及胸膜，可出现胸腔积液。以上因素导致呼吸功能不全，出现低氧血症和代偿性过度通气综合征（低碳酸血症）或相对性肺泡低通气。
肺梗死
肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。由于肺组织同时接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体三重氧供，故肺栓塞时只有约15%的病人出现肺梗死。一般只有在患有基础心肺疾病或病情严重影响到肺组织的多重氧供时才发生肺梗死。
慢性血栓栓塞性肺动脉高压
慢性血栓栓塞性肺动脉高压指急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或PTE反复发生，出现血栓机化、肺血管管腔狭窄甚至闭塞，导致肺血管阻力增加、肺动脉压力进行性增高、右心室肥厚甚至右心衰竭。
临床表现
症状
PTE的症状多样，缺乏特异性。可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚或发生猝死，常见症状有：
各病例可出现以上症状的不同组合。临床上有时出现所谓“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于约20%的病人。
体征
DVT的症状与体征
DVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。但需注意，半数以上的下肢DVT病人无自觉症状和明显体征。应测量双侧下肢的周径来评价其差别。大、小腿周径的测量点分别为骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差\u003e1cm即考虑有临床意义。
诊断
诊断PTE的关键是提高意识，诊断一般按疑诊、确诊、求因三个步骤进行。
根据临床情况疑诊PTE
如病人出现上述临床症状、体征，特别是存在前述危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进行如下检查：
4.X线胸片上可见：
5.超声心动图：对提示PTE和除外其他心血管疾病以及进行急性PTE危险度分层有重要价值。对于严重的PTE病例，超声心动图检查发现右心室功能障碍的一些表现，可提示或高度怀疑PTE。若在右心房或右心室发现血栓，同时病人临床表现符合PTE，即可作出诊断，偶可因发现肺动脉近端的血栓而确诊。右心室壁增厚（\u003e5mm）对于提示是否存在慢性血栓栓塞性动脉性肺动脉高压有重要意义。
6.下肢深静脉检查：下肢为DVT最多发部位，超声检查为诊断DVT最简便的方法。另外，放射性核素或X线静脉造影、CT静脉造影、MRI静脉造影等对于明确是否存在DVT亦具有重要价值。
对疑诊病例进一步明确诊断
在临床表现和初步检查提示PTE的情况下，应安排PTE的确诊检查，包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断：
CT肺动脉造影
CT肺动脉造影是PTE的一线确诊手段，能够准确发现段以上肺动脉内的血栓。
放射性核素肺通气/血流灌注显像
放射性核素肺通气/血流灌注显像是PTE的重要诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配，对于远端肺栓塞诊断价值更高。可分为3类：
磁共振成像和磁共振肺动脉造影
磁共振成像和磁共振肺动脉造影可确诊PTE，直接显示肺动脉内的栓子及PTE所致的低灌注区域，但对肺段以下水平的PTE诊断价值有限。
肺动脉造影
肺动脉造影虽然是PTE诊断的“金标准”，但是属于有创性检查，有发生致命性或严重并发症的可能性，特异性95%～98%，其敏感性98%，直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟或消失等。
寻找PTE的成因和危险因素
鉴别诊断
治疗
急性肺栓塞的处理原则是早期诊断，早期干预，根据病人的危险度分层选择合适的治疗方案和治疗疗程。
一般处理与呼吸循环支持
对高度疑诊或确诊PTE的病人，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化。卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免深静脉血栓脱落；可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。可以采用经鼻导管或面罩吸氧，以纠正低氧血症。对于出现右心衰竭并血压下降者，可应用盐酸多巴酚丁胺和多巴胺及去甲肾上腺素等。。
抗凝治疗
抗凝治疗为PTE和DVT的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。抗凝药物主要有普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、华法林以及新型的直接口服抗凝药物等。抗血小板药物的抗凝作用不能满足PTE或DVT的抗凝要求。临床疑诊PTE时，如无禁忌证，即应开始抗凝治疗。抗凝治疗前应测定基础活化部分凝血酶时间、凝血酶原时间及血常规（含血小板计数、血红蛋白）；应注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。
抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法林的疗程至少为3个月。部分病例的危险因素短期可以消除，例如服雌激素或临时制动，疗程3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月的抗凝；对复发性VTE或危险因素长期存在者，抗凝治疗的时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终身抗凝。抗凝治疗的主要并发症是出血，临床应用中需要注意监测。
溶栓治疗
常用的溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。主要适用于高危PTE病例。对于部分中危PTE，若无禁忌证可考虑溶栓，PTE的溶栓适应证仍有待确定。对于血压和右心室运动功能均正常的低危病例，不宜溶栓。溶栓的时间窗一般定为14天以内，但若近期有新发PTE征象可适当延长。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行，对有明确溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。
溶栓治疗的绝对禁忌证包括：
相对禁忌证包括：
对于致命性大面积PTE，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。
溶栓治疗的主要并发症是出血。最严重的是颅内出血，发生率约1%~2%，发生者近半数死亡。用药前应充分评估出血的危险性，必要时应配血，做好输血准备。溶栓治疗后，应每2~4小时测定一次APTT，当其水平降至正常值的2倍（≤60秒）时，即应启动规范的肝素治疗。
肺动脉导管碎解和抽吸血栓
对于肺动脉主干或主要分支的高危PTE，并存在以下情况者：溶栓治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；或在溶栓起效前（在数小时内）很可能会发生致死性休克。如果具备相当的专业人员和技术，可采用导管辅助去除血栓（导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓），一般局部小剂量溶栓和机械碎栓联合应用。
肺动脉血栓摘除术
风险大，病死率高，需要较高的技术条件，仅适用于经积极的内科治疗或导管介入治疗无效的紧急情况，如致命性肺动脉主干或主要分支堵塞的高危PTE，有溶栓禁忌证，或在溶栓起效前（在数小时内）很可能会发生致死性休克。
放置腔静脉滤器
对于急性PTE合并抗凝禁忌的病人，为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，经审慎评估后可考虑放置下腔静脉滤器。对于上肢DVT病例，还可应用上腔静脉滤器。置入滤器后如无禁忌证（出血风险去除），建议常规抗凝治疗，定期复查有无滤器上血栓形成。
CTEPH的治疗
长期口服华法林抗凝治疗，根据INR调整剂量，维持INR2~3。若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端，首选肺动脉血栓内膜剥脱术治疗；无法手术治疗的远端病变病人，可考虑介入方法行球囊肺动脉成形术，或应用动脉性肺动脉高压治疗药物缓解症状；反复下肢深静脉血栓形成脱落者，可放置下腔静脉滤器。
预防
早期识别危险因素并早期进行预防是防止VTE发生的关键。对存在发生DVT-PTE危险因素的病例，宜根据临床情况采用相应的预防措施。主要方法有：
对重点高危人群，应根据病情轻重、年龄、是否合并其他危险因素等来评估发生DVT-PTE的危险性以及出血的风险，给予相应的预防措施。肿瘤患者患静脉血栓栓塞的风险要比其他人高4倍，如诊断为癌症或临床怀疑为癌症的成年住院者应接受预防性抗凝治疗。
预后
肺栓塞的预后与肺功能不全的严重程度有关。PTE的致死率和致残率都很高，7天全因病死率为1.9%～2.9%，30天全因病死率为4.9%～6.6%，3个月全因死亡率为8.6%～17%。
随着中国对PTE认识和诊治水平的提高，中国急性PTE住院病死率逐年下降，由1997年的25.1%降至2008年的8.7%。有研究表明，当前中国急性PTE住院病死率呈进一步下降趋势。
另外，VTE是院内非预期死亡的重要原因，无论内/外科患者，40%～60%存在VTE风险，且高危人群预防比例偏低，亚洲国家预防比例更低。早期识别高危患者，及时进行预防，可明显降低院内VTE发生率。
VTE早期复发累计比例2周时为2.0%，3个月时为6.4%，6个月时为8%。复发率在前2周最高，随后逐渐下降。VTE晚期复发（6个月后）的累计比例1年时为13%，5年时为23%，10年时为30%。其中男性10年累积复发率是女性1.3倍；恶性肿瘤人群复发率最高。
历史
1960年Greenfield等首次报道了利用右心导管真空抽吸实验动物狗肺动脉内的血栓栓子，并于1971年将此项技术成功地用于2例急性大面积肺栓塞病例，开始了PE介入治疗的临床应用研究。
PE的介入治疗大致分为3个阶段，20世纪90年代前导管介入取栓的方法主要是真空抽吸，由于该方法简便、容易掌握及费用低廉等优点，应用仍较多。进入20世纪90年代后，通过导管机械性破碎栓子及联合应用溶栓药物，逐渐成为PE介入治疗的主要方法。随着导管技术的进步，肺动脉血栓的取栓方法亦趋向多样化，如Amplatz碎栓导管、Hydrolyser除栓导管、Oasis除栓导管等。
研究进展
在治疗方面，一项Meta分析研究结果提示介入溶栓治疗肺栓塞效果和安全性优于静脉溶栓，住院期间病死率和颅内出血发生率较低。
2023年，一项探讨影响急性肺栓塞发生不良事件的影响因素的临床研究显示，合并恶性肿瘤、合并慢性心肺疾病、低血清白蛋白水平是急性肺栓塞患者长期预后的独立危险因素。合并恶性肿瘤、慢性心肺疾病无论是长期预后还是短期预后均较差，低血清白蛋白水平是急性肺栓塞患者长期预后的不良因素。
2023年，一项对比磺达肝癸钠与肝素钠对预防呼吸与危重症医学科住院患者肺血栓栓塞症的疗效及安全性的临床研究纳入94例患者（其中磺达肝癸组23例及依诺肝素组71例），结果提示磺达肝癸钠与依诺肝素钠在预防PTE方面疗效相似，住院期间发生出血风险及6月内发生PTE比率相当，磺达肝葵钠在引起血小板减少及肌酸酐升高方面较依诺肝素钠更有优势。
参考资料
ICD-10编码器.WHO.2023-06-17
ICD1-1编码器.WHO.2023-06-17