肥厚型心肌病
肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopalthy，HCM）是一种遗传性心肌病，以心室非对称性肥厚为解剖特点。根据左心室流出道有无梗阻，又可分为梗阻性和非梗阻性HCM。HCM具有家族聚集性，也可散发，60%的HCM患者存在致病基因变异。国际报道人群患病率为200/10万，中国有调查显示患病率为180/10万。
大多HCM因主要编码心肌肌小节相关蛋白的致病基因变异引起。HCM最常见的症状是劳力性呼吸困难和乏力，1/3患者有劳力性胸痛。根据心脏影像学检查如超声心动图等示心室壁增厚可进行诊断；治疗包括普洛尔等β受体阻滞剂、维拉帕米等非二氢吡类钙离子通道拮抗剂及其他药物，或外科手术，必要时植入心脏起搏器。
HCM的预防包括妊娠期管理、运动的管理、SCD的风险评估及一级、二级预防。HCM预后差异很大，是青少年和运动猝死的一个最主要原因，少数进展为终末期心力衰竭，另有少部分出现心力衰竭、心房颤动和栓塞。不少病人症状轻微，预期寿命可以接近常人。1979年Maron等人正式提出命名“肥厚型心肌病”，并进行了描述。1990年Geisterfer-Lowrance等人首次在HCM家系中发现编码心肌肌小节粗肌丝的β-肌球蛋白重链（MYH7）基因是致病基因。
分型
HCM可根据血流动力学、遗传学特点或者肥厚累及的部位进行分型。
临床分型
根据血流动力学
根据血流动力学可分为梗阻性HCM、非梗阻性HCM，这种分型有利于指导患者治疗方案的选择，是临床最常用的分型方法。
根据遗传学
根据遗传学特点分为家族性HCM和散发性HCM。家族性HCM是指除先证者（家族中第一个确诊为HCM的患者）外，三代直系亲属中有一个或以上成员被确诊为HCM，或存在与先证者相同的基因变异，伴或不伴有心电图及超声心动图异常。否则为散发性HCM。
根据心肌肥厚部位
根据心肌肥厚部位，可以分为心室间隔肥厚、心尖部肥厚、左心室壁弥漫性肥厚、双心室壁肥厚和孤立性乳头肌肥厚。
病因
致病因素
病理生理机制
HCM具有复杂的病理生理机制，主要包括左心室流出道梗阻（LVOTO）、二尖瓣反流、舒张功能不全、心肌缺血和自主神经功能不全等。对于一个具体的HCM患者，可能以一种机制为主，也可能涉及多种机制之间复杂的相互作用。
左心室流出道梗阻
二尖瓣反流
二尖瓣反流（MR）产生原因主要有两方面：
舒张功能不全
心肌缺血
心肌缺血产生原因可能包括如下几个方面：
自主神经功能异常
自主神经功能异常主要表现为心率恢复异常、不恰当的血管扩张和对运动的异常血压反应（ABPR），与HCM的预后有一定关系。
流行病学
国际流行病学
中国流行病学
病理
临床表现
症状
HCM临床症状变异性大，有些患者可长期无症状，而有些患者首发症状就是猝死。儿童或青少年时期确诊的HCM患者症状更多，预后可能更差。
体征
HCM体格检查所见与患者疾病状态有关。典型体征与左心室流出道梗阻有关，无或梗阻较轻的患者可无明显的阳性体征。
并发症
HCM的并发症包括心心房颤动动、心力衰竭、心尖部室壁瘤和心腔内血栓。
临床分期
2012年，Olivotto等人基于临床和疾病进展的客观证据，提出了一种HCM患者临床分期，共分为4期：Ⅰ期（无肥厚期/临床前期）、Ⅱ期（典型表型期）、Ⅲ期（不良重构期）和Ⅳ期（显著功能障碍期/终末期）。
检查诊断
诊断标准
心室壁增厚是诊断HCM的必备条件。可以利用不同的心脏影像学检查方法如超声心动图、心脏磁共振（CMR）或心脏CT成像检查等。
诊断流程
临床诊断HCM应基于以下因素：HCM家族史、不明原因的症状（如呼吸困难、胸痛、乏力、心悸病、晕厥或先兆晕厥）、收缩期喷射性杂音和心电图异常，有上述一个或多个临床发现时，应进一步行超声心动图和（或）心脏磁共振（CMR）检查等以确定诊断，需排除其他明确的心原性、系统性或代谢性疾病导致的心肌肥厚，流程图：
检查项目
对于肥厚型心肌病，主要的检查方法包括胸部X线、心电图、超声心动图、CMR、心导管检查和冠状动脉造影、心内膜心肌活检、基因检测、运动试验、心脏生物标志物检测等。
鉴别诊断
高血压
肥厚型心肌病需要与高血压导致的心肌肥厚相鉴别，后者患者多有长期的高血压病史，心肌肥厚通常呈对称性，超声显示肥厚心肌为均匀的低回声，一般室壁厚度≤15mm，室间隔与左心室游离壁的厚度比多小于1.3。对于诊断不明确及治疗效果不佳的患者筛查HCM致病基因有助于鉴别诊断。
主动脉瓣狭窄和先天性主动脉瓣下隔膜
主动脉瓣狭窄中20%~30%合并不对称性心肌肥厚，心肌肥厚的程度通常相对较轻（室壁厚度≤15mm），主动脉瓣狭窄程度常为中度以上，而HCM患者一般无明显的主动脉瓣病变。超声心动图可明确病变。先天性主动脉瓣下隔膜也常合并心肌肥厚，但心肌肥厚主要表现为对称性，超声心动图和CMR检查见瓣下隔膜可确诊。
冠心病
HCM患者需要与心肌缺血患者相鉴别。冠心病患者年龄多在40岁以上，有高血压、高脂血症等相关危险因素，超声心动图通常不出现明显的非对称性左心室壁肥厚、左心室流出道梗阻或SAM征。冠状动脉造影及HCM基因检测可协助诊断。
强化运动所致心肌肥厚
HCM患者需要与运动诱发的生理性心肌肥厚相鉴别，后者一般无HCM家族史、心肺运动功能较好，超声心动图可显示左心室壁轻度均匀增厚（非对称性心肌肥厚或者心尖肥厚罕见），通常不合并左心房增大和严重的左心室舒张功能异常，CMR显示无明显心肌纤维化。
内分泌异常
肢端肥大症时由于生长激素和胰岛素样生长因子-1分泌过多，会刺激肌小节蛋白合成从而导致心肌肥厚，通常为左心室壁均匀肥厚伴有心腔扩张，且较早出现严重的收缩功能障碍，检测生长激素及生长因子水平可以鉴别。
药物因素
长期使用一些药物，包括羟氯喹、他克莫司和促蛋白合成类固醇等，可以导致左心室壁肥厚，但室壁厚度很少会超过15mm，大部分患者左心室壁肥厚可在停药后逆转。
淀粉样变
淀粉样变可累及心脏，表现为心肌肥厚和舒张功能受损，需要与HCM患者相鉴别。与HCM不同，淀粉样变导致的左心室壁肥厚通常为对称性，大多数不伴有左心室流出道梗阻，心电图表现为低电压或者正常电压。
法布雷病
法布雷病是一种X连锁遗传的溶酶体贮积病，当心脏受累多表现为向心性心肌肥厚，心肌活检可见心肌细胞肥大，胞浆内空泡变，需结合α-半乳糖酶A活性、底物及衍生物水平等多项指标检测以及基因检测而明确诊断与HCM鉴别。
糖原贮积病
糖原贮积病特征是组织中糖原沉积或糖原结构异常。该病的鉴别要点主要是多系统受累的临床表现，严重的左心室壁肥厚，早期进展为扩张相，常伴心室预激传导异常等心电图表现，心肌活检可见心肌畸形肥大排列，多有心脏增大、猝死家族史。
线粒体疾病
线粒体病是因线粒体脱氧核糖核酸或细胞核DNA缺陷，心脏病变者可出现心肌肥厚，需要与HCM相鉴别。早期多表现为左心室壁肥厚，之后逐渐出现心脏扩大、LVEF降低、传导阻滞或心室预激。心肌活检电镜示细胞内大量巨大的异常线粒体聚集，线粒体嵴增多且排列紊乱，基因检测发现核DNA或线粒体DNA变异等有助于诊断。
Friedreich共济失调
Friedreich脊髓小脑性共济失调者累及心脏时表现为主要为左心室向心性肥厚，心电图显示有T波倒置、电轴左偏和复极异常。疾病晚期可出现左心室增大和收缩功能减低，基因检测有助于诊断。
血色病
血色病是一类由过多铁质沉积在组织器官而引起不同程度的基质细胞破坏、纤维组织增生及功能障碍的疾病。患者早期即可出现左心室壁增厚和心脏舒张功能异常，心电图可有肢体导联低电压，各种心律失常，晚期常进展至左心室扩张和收缩功能改变。转铁蛋白饱和度（\u003e60%）、肝脏和心脏影像学提示铁负荷过度，肝穿刺/心肌活检和基因检测有助于明确诊断。
畸形综合征
畸形综合征主要是指丝裂原活化蛋白激酶途径基因变异引起的遗传性疾病，可合并心肌肥厚表现，需要与HCM进行鉴别，鉴别要点在于是否合并心脏外畸形和异常，基因检测发现丝裂原活化蛋白激酶信号通路相关的基因变异有助于诊断。
治疗
治疗目标
HCM的治疗目标包括缓解临床症状，改善心脏功能，延缓疾病进展，减少疾病死亡。
治疗原则
HCM的治疗原则包括以下：
症状性梗阻性HCM治疗
药物治疗
对于有症状的梗阻性HCM患者，药物治疗的主要目的是缓解症状。药物治疗的靶点是LVOTO，但LVOTO随日常活动变化明显，因此，评价药物治疗有效性主要是依据患者的症状反应，而不是根据测量LVOT压差的变化。常用药物包括：
侵入式治疗
HCM合并心力衰竭治疗
HCM合并心律失常治疗
预防
妊娠管理
运动管理
由于HCM患者，尤其是梗阻性HCM患者，存在运动诱发的SCD风险，因此，HCM患者参加竞技性体育运动前需要评估潜在SCD风险、权衡利弊后决定。对于临床诊断HCM患者，不建议HCM患者参加中等强度或高强度的竞技性体育活动、刺激性的娱乐活动和高强度的体力活动，尤其是梗阻性HCM患者。
SCD的风险评估及预防
SCD是HCM患者的首位死亡原因，因此，HCM患者在初诊时即应进行SCD风险评估，以后每隔1~2年或临床状况发生变化时再次评估，根据SCD的风险高低，决定预防和治疗措施。ICD是预防和治疗SCD的最有效措施。
成人HCM患者SCD的危险因素
成人HCM患者SCD的危险因素至少包括以下几种：
成人SCD预测模型
临床应用最广泛的关于成人HCM患者5年SCD风险的预测模型是HCM Risk-SCD模型，根据该预测模型：
但是，该模型仅适用于年龄≥16岁，既往没有心脏骤停或持续性室性心律失常病史的成年HCM患者，不适用于年龄\u003c16岁的HCM患儿。
儿童SCD危险因素
儿童（年龄\u003c18岁）HCM患者SCD相关的主要危险因素包括以下：
儿童SCD预测模型
针对儿童HCM患者SCD的预测模型有2个：一个是由欧洲学者提出的HCM Risk-kids预测模型，纳入变量包括最大室壁厚度、左心房内径、NSVT及LVOT瞬时峰值压差等；另一个是由美国学者提出的PRIMACY预测模型，纳入变量包括诊断时年龄、室间隔厚度、LVPWT、左心房内径、LVOT最大瞬时峰值压差、NSVT及晕厥史。这两个预测模型的预测价值都需要更多研究进行外部验证。
成人SCD的一级预防
成人HCM患者ICD治疗的选择策略：
儿童SCD的一级预防
SCD的二级预防
既往明确发生过心脏骤停或致命性室性心律失常导致血流动力学紊乱的HCM患者（包括成人和儿童患者），应植入ICD进行二级预防。
预后
历史
发现史
研究史
治疗史
1961年，Morrow等人报道了室间隔心肌切除术（Morrow手术），为早期侵入性治疗。
参考资料
用于死因与疾病统计的ICD-11.用于死因与疾病统计的ICD-11.2024-03-01
葛均波院士：肥厚型心肌病的昨天、今天和明天.医脉通心血管微信公众号.2024-03-19